Van voorbereiding tot behandeling: wat een veilig programma voor oppervlakkige bestralingstherapie vereist

De introductie van oppervlakkige radiotherapie (SRT) vereist een reeks technische en klinische voorbereidingen die al lang vóór de aankomst van de apparatuur beginnen. Ruimteplanning, stralingsafscherming, acceptatie van de apparatuur, medisch-fysische inbedrijfstelling en behandelprocedures moeten allemaal geregeld zijn voordat een kliniek patiënten kan gaan behandelen.

Op 30 oktober 2026 is een nieuwe professionele referentie beschikbaar gekomen, toen de American Association of Physicists in Medicine (AAPM) de richtlijn Medical Physics Practice Guideline 18.a publiceerde, die betrekking heeft op oppervlakkige radiotherapie met behulp van laagenergetische kilovolt-röntgenstralen. De richtlijn behandelt systemen die werken met energieën tot 100 kVp, waarbij 50–100 kVp het typische klinische bereik vertegenwoordigt dat in het rapport wordt besproken.[1]

De aanbevelingen bundelen verschillende aspecten van de SRT-praktijk die vaak door verschillende mensen worden behandeld: prestaties van de apparatuur, stralingsbescherming, behandelingsberekeningen, klinische inrichting en continue kwaliteitsborging.

Voor ziekenhuizen en dermatologieklinieken die een SRT-service willen opzetten, hebben deze vereisten praktische gevolgen voor zowel de aanschaf als de implementatie.

Planning van de klinische dienstverlening

Voordat een SRT-systeem wordt gekozen, moeten de beoogde klinische toepassingen vastgesteld zijn.

Patiëntbeoordeling, voorschrijven van medicatie, behandelplanning en follow-up vereisen duidelijk omschreven klinische verantwoordelijkheden. De instelling moet ook bepalen wie verantwoordelijk is voor medische fysica, stralingsbescherming en de bediening van apparatuur.

Medische fysica-ondersteuning is bijzonder belangrijk. Een gekwalificeerd medisch fysicus (QMP), zoals gedefinieerd binnen het AAPM-raamwerk, moet betrokken zijn bij de inbedrijfstelling van apparatuur en de ontwikkeling van het kwaliteitsborgingsprogramma. In landen met andere beroepskwalificatiesystemen moeten gelijkwaardige verantwoordelijkheden worden toegewezen op basis van de lokale vereisten.

De verwachte behandellast en de beschikbare klinische middelen beïnvloeden ook de configuratie van de apparatuur. Applicatoren, straalconfiguraties en positioneringsmogelijkheden moeten worden geëvalueerd in relatie tot de procedures die de kliniek wil uitvoeren.

De klinische rol vanoppervlakkige röntgenradiotherapie in de dermatologieDit is een andere belangrijke overweging in dit stadium. De selectie van de patiënt en de indicaties voor de behandeling moeten leidend zijn bij het opstellen van het zorgplan, en niet alleen de beschikbaarheid van apparatuur.

Regelgevingsplanning hoort in hetzelfde gesprek thuis. De eisen voor registratie van röntgenapparatuur, goedkeuring van de faciliteit, kwalificaties van het personeel en stralingsbescherming variëren per land. Deze moeten worden vastgesteld voordat het aankoop- en installatieschema definitief wordt vastgelegd.

Locatieplanning en stralingsbescherming

Raadpleeg de installatiehandleiding van de fabrikant vóór verzending. Deurbreedtes, gangen, liften, vloeroppervlakte, elektrische voeding en de benodigde werkruimte voor apparatuur kunnen allemaal van invloed zijn op de installatie.

Het bewegingsbereik van de behandelkop verdient bijzondere aandacht. Een systeem moet mogelijk verschillende anatomische locaties kunnen bereiken, terwijl de positionering en de werkruimte die het behandelteam nodig heeft, behouden blijven.

Stralingsafscherming vereist een aparte beoordeling door een daartoe gekwalificeerde medisch fysicus of specialist in stralingsafscherming.

Bij de berekening moet rekening worden gehouden met:

• Maximale stralingsenergie bedoeld voor klinisch gebruik;

• Verwachte werkdruk en werkschema;

• Mogelijke oriëntaties van de behandelkop;

• Wand-, vloer- en plafondconstructie;

• Aangrenzende bezette gebieden;

• Deuren, kijkvensters en toegangswegen;

• Toepasselijke stralingsbeschermingslimieten en ontwerpdoelstellingen.

De oriëntatie van de straling is met name relevant voor mobiele oppervlakkige röntgensystemen. AAPM MPPG 18.a merkt op dat dergelijke apparaten in verschillende richtingen kunnen worden gericht. Bijgevolg moeten alle wanden, de vloer en het plafond mogelijk als primaire barrières worden beschouwd, afhankelijk van de locatiegebonden afschermingsbeoordeling. De primaire straling mag tijdens de werking niet op de deur van de behandelkamer of het kijkvenster worden gericht.[1]

Er bestaat geen universele looddikte die geschikt is voor elke SRT-ruimte. De benodigde afscherming hangt af van de apparatuur en de specifieke installatie.

AAPM MPPG 18.a schrijft voor dat er een uitgebreide stralingsmeting moet worden uitgevoerd vóór de ingebruikname. Na de bouw van de ruimte en de installatie van de apparatuur moet een QMP de meting na installatie uitvoeren met behulp van een gekalibreerde stralingsmeter. De meting wordt uitgevoerd onder volledige verstrooiingsomstandigheden, met behulp van een groot fantoom, de hoogste bundelenergie en de grootste applicator die voor klinisch gebruik bedoeld is. Ook lekstraling moet in aanmerking worden genomen.

De resultaten moeten aantonen dat de vastgestelde doelstellingen voor het afschermingsontwerp worden bereikt vóór de klinische ingebruikname. Een schriftelijk rapport moet de blootstellingspercentages in aangrenzende, bewoonde ruimten documenteren.[1]

Deze beoordelingen moeten worden afgestemd op de bouw- en installatieplanning van de faciliteit. Het oplossen van een afschermingsprobleem nadat een behandelkamer is voltooid, kan aanzienlijke extra werkzaamheden met zich meebrengen.

Acceptatie van apparatuur en inbedrijfstelling van medische fysica

De installatie, acceptatietests en inbedrijfstelling van de apparatuur zijn afzonderlijke fasen, die elk andere informatie opleveren.

InstallatieDit omvat de fysieke installatie, aansluiting en configuratie volgens de instructies van de fabrikant. De basisfuncties en gespecificeerde veiligheidsvoorzieningen worden tijdens dit proces gecontroleerd.

AcceptatietestenEvalueert of het geleverde systeem voldoet aan de overeengekomen technische en prestatiespecificaties. De acceptatieprocedures van de fabrikant en de aankoopvereisten vormen de basis voor de tests.

AAPM MPPG 18.a stelt dat wanneer een fabrikant acceptatietesten aanbiedt of vereist, deze moeten worden uitgevoerd door de vertegenwoordiger van de fabrikant onder toezicht van een onafhankelijke QMP. Het wordt aanbevolen dat het rapport door beide partijen wordt ondertekend en bewaard voor toekomstig gebruik.[1]

InbedrijfstellingHiermee wordt de dosimetrische informatie vastgesteld die nodig is voor klinisch gebruik. De AAPM schrijft voor dat inbedrijfstellingsmetingen moeten worden uitgevoerd door een QMP.

Voor een röntgensysteem met lage energie dat oppervlakkige straling afgeeft, omvat het inbedrijfstellingsprogramma verschillende metingen.

De HVL (Half Power Level) moet worden gemeten vóór de absolute outputkalibratie. De gemeten bundelkwaliteit wordt gebruikt in de dosimetrische berekeningen die vereist zijn volgens het AAPM TG-61-protocol.

Voor absolute outputkalibratie schrijft AAPM MPPG 18.a het TG-61-protocol of een gelijkwaardige standaard voor. Het inbedrijfstellingsproces vereist tevens een correct gekalibreerde ionisatiekamer en de relevante metingen voor alle energie-/filtercombinaties en applicatoren die voor klinisch gebruik bestemd zijn.[1,2]

De berekeningsmethode vereist dezelfde aandacht als de metingen van de apparatuur. Afhankelijk van het systeem kan de kliniek gebruikmaken van een behandeltijdschema, een opzoektabel, een behandelplanningssysteem of gevalideerde software. De gekozen methode moet worden getest en gecontroleerd voordat deze voor de behandeling van patiënten wordt gebruikt.

AAPM beveelt onafhankelijke verificatie van referentiedosimetrie en een uitgebreide end-to-end test na inbedrijfstelling aan. Deze laatste test betreft het relevante personeel en maakt gebruik van een fantoom om de workflow te testen, van de simulatie van de opstelling tot de daadwerkelijke behandeling. Het inbedrijfstellingsrapport moet de metingen, procedures en bevindingen documenteren.[1]

Een klinisch implementatierapport uit 2023 biedt een nuttig voorbeeld. De auteurs beschreven de ingebruikname van een SRT-100 Vision-systeem met behulp van TG-61 referentiedosimetrie, PDD- en bundelprofielmetingen, timertesten, berekeningen van de behandeltijd en een routinematig kwaliteitsborgingsprogramma. Ze voerden ook end-to-end testen uit met behulp van een fantoom.[3]

Deze studie illustreert de werkzaamheden die nodig zijn voor de introductie van een SRT-service. De specifieke metingen en resultaten van de apparatuur mogen niet rechtstreeks op andere systemen worden toegepast.

Voorbereiding van de eerste behandeling

Laagenergetische oppervlakkige röntgentherapie volgt over het algemeen een klinische voorbereidingsprocedure in plaats van de conventionele CT-simulatie. De AAPM-richtlijn beschrijft zowel procedures waarbij de simulatie en behandeling op dezelfde dag plaatsvinden als procedures waarbij de behandeling tijdens een volgend bezoek plaatsvindt. De daadwerkelijke regeling hangt af van de instelling en haar klinische procedures.[1]

De positionering van de patiënt wordt vastgesteld tijdens de simulatie van de opstelling. Klinische en pathologische rapporten, samen met het lichamelijk onderzoek, helpen de behandelend arts bij het identificeren van de laesie en het markeren van het behandelgebied.

Het team bepaalt vervolgens de grootte van de applicator, de energie-/filtercombinatie, de behandelingsdiepte (indien van toepassing) en de eventuele benodigde luchtspleet. Een reproduceerbare positionering is belangrijk, met name bij gezichtslaesies en andere anatomische locaties waar kleine houdingsveranderingen de relatie tussen de huid en de behandelingsapplicator kunnen beïnvloeden.

Voor open applicators adviseert AAPM dat het huidoppervlak gelijk ligt met het uiteinde van de applicator. Onbedoelde luchtspleten moeten tot een minimum worden beperkt. Als de geplande opstelling een opening vereist, moeten de bijbehorende dosimetrische effecten worden geëvalueerd en meegenomen in de behandelingsberekening.[1]

Ook het behandelgebied en nabijgelegen kritieke structuren moeten in overweging worden genomen. Afscherming kan worden gebruikt om aangrenzende laesies of structuren zoals de ogen en de schildklier te beschermen. De positionering ervan moet overeenkomen met de goedgekeurde behandelopstelling.

Voor een nadere beschouwing van deze praktische overwegingen, zie ons artikel overWaarom precieze positionering belangrijk is bij oppervlakkige radiotherapie.

Voorschrift- en behandelingsberekeningen

Het behandelplan moet de informatie bevatten die nodig is om de geplande behandeling uit te voeren, waaronder:

• Anatomische behandelingslocatie en lateraliteit;

• Behandelingsmethode en energie/filter;

• Apparatengrootte;

• Dosis per fractie en totale voorgeschreven dosis;

• Behandelingspatroon;

• Voorschriftdiepte, indien van toepassing;

• Voorbereiding vóór de behandeling, inclusief afscherming;

• Beeldvormingstechniek en frequentie, indien van toepassing.

De behandelend arts moet het recept goedkeuren en ondertekenen voordat de behandeling begint.[1]

De behandeltijd of monitorunits (MU), afhankelijk van het systeem, worden berekend door adequaat opgeleid personeel aan de hand van de in opdracht gegeven dosimetrische gegevens. Zowel een primaire berekening als een onafhankelijke secundaire verificatie zijn vereist als veiligheidscontroles volgens de richtlijn.

Het resulterende behandelplan moet door de behandelend arts worden beoordeeld en ondertekend voordat de behandeling wordt uitgevoerd. Voor niet-standaard opstellingen met onregelmatige velden of afscherming die de terugverstrooiing aanzienlijk verandert, kan patiëntspecifieke in-vivo dosimetrie geschikt zijn om de dosisnauwkeurigheid te verifiëren.[1]

Vóór de bestraling moeten de in de interface van het apparaat opgeslagen behandelingsparameters worden gecontroleerd aan de hand van het ondertekende behandelplan. Patiëntidentiteit, behandellocatie, energie/filter, applicatorgrootte en behandeltijd of MU moeten allemaal overeenkomen met de goedgekeurde documentatie.

Het behandelverslag moet ook een samenvatting bevatten van de daadwerkelijk toegediende parameters. De AAPM beveelt wekelijkse dossierbeoordeling aan en vereist een eindbeoordeling van het dossier binnen vijf werkdagen na de laatste bestralingssessie.[1]

Personeelsvoorbereiding

Iedereen die bij het SRT-programma betrokken is, heeft een training nodig die aansluit op de aan hem of haar toegewezen taken.

AAPM MPPG 18.a schrijft voor dat er uitgebreide, door de leverancier ondersteunde training op locatie moet plaatsvinden voordat de behandeling van de patiënt begint. De training moet betrekking hebben op het behandelapparaat, de bedieningsprocedures, de instelling van de applicator, het gebruik van het loodscherm en de noodprocedures. Noodinstructies moeten direct beschikbaar zijn bij de behandelconsole.[1]

Algemene voorlichting over stralingsveiligheid vervangt geen training in het gebruik van de apparatuur en de bijbehorende klinische procedures. Jaarlijkse bijscholing gericht op veiligheid bij stereotactische radiotherapie (SRT) en noodprotocollen wordt eveneens aanbevolen.

Het handhaven van de prestaties van apparatuur door middel van routinematige kwaliteitscontroles.

Bij de inbedrijfstelling worden de referentiegegevens vastgesteld waarmee latere metingen worden vergeleken. Routinematige kwaliteitscontrole wordt gebruikt om veranderingen in de prestaties van de apparatuur te identificeren en te bevestigen dat het systeem binnen de vastgestelde werkingslimieten blijft.

AAPM MPPG 18.a beschrijft de dagelijkse, maandelijkse en jaarlijkse QA-aanbevelingen voor de laagenergetische oppervlakkige röntgensystemen die binnen het toepassingsgebied vallen.[1]

De volgende tabel geeft een overzicht van representatieve tests en actiegrenzen uit tabel 3 van de richtlijn. Deze tabel is geen vervanging voor het volledige kwaliteitsborgingsplan.

Aanvullende jaarlijkse tests omvatten de uitvoerfout in verband met bundelonderbreking, de lineariteit van de timer of MU, de eindeffectfout van de timer en de grootte van de focusvlek. PDD-verificatie is van toepassing wanneer PDD-gegevens klinisch worden gebruikt, en de actielimieten voor het bundelprofiel omvatten velduniformiteit binnen ±5% van de basislijn bij inbedrijfstelling.[1]

Dagelijkse en maandelijkse kwaliteitscontroles kunnen worden uitgevoerd door personeel dat naar behoren is opgeleid en competentie heeft aangetoond binnen het kader van medisch-fysische supervisie. De jaarlijkse kwaliteitscontrole wordt uitgevoerd door of onder direct toezicht van een QMP (Qualified Medical Physical Professional).

Alle QA-resultaten moeten worden gedocumenteerd en onafhankelijk beoordeeld door een QMP of de stralingsveiligheidsfunctionaris van de faciliteit. Na upgrades, reparaties, onderhoud of verplaatsing van apparatuur moeten de door de fabrikant aanbevolen controles worden uitgevoerd en moeten de QA-basislijnen waar nodig opnieuw worden vastgesteld.[1]

Een publicatie uit 2025, waarin de resultaten van drieënhalf jaar kwaliteitsborging van een SRT-100 Vision-systeem worden beschreven, biedt een nuttig voorbeeld van langetermijnmonitoring. In de studie werden de dosimetrische, mechanische en veiligheidsprestaties beoordeeld en de resultaten vielen binnen de aanbevolen toleranties voor dat specifieke apparaat.[4]

De bevindingen tonen het belang aan van het handhaven van een gedocumenteerd kwaliteitsborgingsprogramma over een langere periode. Ze vormen echter geen prestatiegarantie voor andere apparatuurmodellen.

Een SRT-systeem evalueren buiten de specificaties om

Bij de keuze van de apparatuur moet rekening worden gehouden met de manier waarop het systeem in de kliniek zal worden gebruikt.

Het positioneringsbereik, de beschikbare applicatoropties, de straalbegrenzing, de bedieningsfuncties en de veiligheidsvoorzieningen zijn allemaal van invloed op de dagelijkse werkzaamheden. Ook de installatie-eisen, de technische documentatie, de training van het personeel en de after-sales support van de fabrikant verdienen aandacht.

Het XT-5601 Superficial X-Ray Radiation Therapy System van KernelMed is ontworpen voor dermatologische en oncologische toepassingen. De gepubliceerde kenmerken omvatten positionering met behulp van een robotarm, aanpasbare stralingsbegrenzers, een 12,1-inch touchscreen-bedieningspaneel, veiligheidsvergrendelingen en programmeerbare timers.

Deze kenmerken zijn relevant voor de positionering van de behandelkop, de veldconfiguratie en de bediening van de apparatuur. De kliniek moet echter nog steeds zorgen voor de onafhankelijke medisch-fysische inbedrijfstelling, de beoordeling van de stralingsafscherming, de klinische procedures en de kwaliteitsborging die nodig zijn voor de installatie.

De in dit artikel besproken AAPM-richtlijn is geen productcertificering of -goedkeuring. De specifieke technische aanbevelingen moeten worden beoordeeld aan de hand van het geverifieerde energiebereik en de configuratie van het betreffende systeem.

Klinieken en distributeurs die de XT-5601 evalueren, kunnen de productconfiguratie en beschikbare functies vinden op de website.XT-5601 productpagina voor oppervlakkige röntgenbestralingstherapie.

Het integreren van een spraak- en taaltherapiedienst in de klinische praktijk.

Een goed functionerende SRT-service is afhankelijk van gecoördineerde samenwerking tussen de fabrikant, medisch fysicus, behandelend arts en instelling.

De apparatuur moet worden geïnstalleerd en geëvalueerd. De behandelkamer moet voldoen aan de eisen op het gebied van stralingsbescherming. Dosimetrische gegevens en behandelingsberekeningen moeten worden vastgesteld, het personeel moet zijn verantwoordelijkheden begrijpen en de klinische workflow moet worden gecontroleerd voordat de behandeling begint.

Zodra patiënten behandeld worden, blijft de instelling de prestaties van de apparatuur controleren en de behandelingsdossiers beoordelen.

Door deze verantwoordelijkheden vroegtijdig in te plannen, krijgt de kliniek een duidelijker traject van de aanschaf van apparatuur tot de dagelijkse klinische werkzaamheden.

Veelgestelde vragen

1. Welk energiebereik bestrijkt de AAPM MPPG 18.a?

Deze richtlijn heeft betrekking op oppervlakkige bestralingstherapie met laagenergetische röntgenstralen tot 100 kVp. Het typische klinische energiebereik dat wordt besproken, ligt tussen 50 en 100 kVp. De richtlijn is niet bedoeld als universele richtlijn voor elektronenbestraling of brachytherapie met hoge dosisintensiteit.

2. Wat moet er gebeuren voordat een SRT-kliniek haar eerste patiënt behandelt?

De kliniek dient de vereiste voorbereiding van de ruimte, beoordeling van de afscherming en stralingsmeting, acceptatietesten van de apparatuur, inbedrijfstelling door de medisch-fysische afdeling, personeelstraining en verificatie van de klinische werkprocessen te voltooien. Ook moeten de van toepassing zijnde lokale wettelijke goedkeuringen aanwezig zijn.

3. Wat is het verschil tussen acceptatietesten en inbedrijfstelling?

Acceptatietesten controleren of de geleverde apparatuur voldoet aan de overeengekomen technische en prestatiespecificaties. Inbedrijfstelling omvat dosimetrische metingen en validatie van de behandelingsberekeningsmethode, het vaststellen van de basisgegevens die nodig zijn voor klinisch gebruik en de daaropvolgende kwaliteitsborging.

4. Wie moet toezicht houden op de inbedrijfstelling van SRT?

AAPM MPPG 18.a specificeert dat inbedrijfstellingsmetingen moeten worden uitgevoerd door een gekwalificeerde medisch fysicus (QMP). In andere landen dienen de overeenkomstige professionele kwalificaties en verantwoordelijkheden te voldoen aan het toepasselijke lokale kader.

5. Welke metingen worden meegenomen in de SRT-inbedrijfstelling?

Het inbedrijfstellingsprogramma omvat de kwaliteit van de stralingsbundel (HVL), absolute outputkalibratie, applicatorfactoren, percentage dieptedosis, stralingsprofielen, congruentie tussen veld en applicator en focuspuntgrootte. Validatie volgens de inverse kwadratenwet is ook vereist wanneer een luchtspleet van toepassing is. De exacte metingen zijn afhankelijk van de configuratie van de apparatuur en het beoogde klinische gebruik.

6. Is loodafscherming verplicht voor elke SRT-behandelkamer?

Het ontwerp van de afscherming is afhankelijk van de stralingsenergie, de werkbelasting, mogelijke stralingsrichtingen, de constructie van de ruimte en de bezetting van de omliggende gebieden. Een gekwalificeerde professional moet de daadwerkelijke installatie beoordelen. Noch een universele looddikte, noch het afschermingsontwerp van een andere kliniek mag worden overgenomen zonder een locatiegebonden evaluatie.

7. Hoe vaak moet apparatuur voor oppervlakkige röntgentherapie een kwaliteitscontrole ondergaan?

AAPM MPPG 18.a beschrijft de dagelijkse, maandelijkse en jaarlijkse kwaliteitsborging. Dagelijkse en maandelijkse controles omvatten operationele veiligheid, consistentie van de output, nauwkeurigheid van de timer en mechanische staat. De jaarlijkse tests omvatten uitgebreidere dosimetrische en mechanische beoordelingen onder toezicht van een QMP. Het volledige testschema en de actielimieten moeten worden toegepast op basis van de configuratie van de apparatuur en de relevante lokale voorschriften.

8. Is de KernelMed XT-5601 gecertificeerd of goedgekeurd door AAPM MPPG 18.a?

Nee. MPPG 18.a is een richtlijn voor medische fysica, geen productcertificering of goedkeuring van de fabrikant. De aanbevelingen zijn van toepassing op de laagenergetische oppervlakkige röntgensystemen binnen het gedefinieerde toepassingsgebied. De toepasbaarheid van individuele technische vereisten op de XT-5601 moet worden beoordeeld aan de hand van de geverifieerde technische specificaties en de beoogde klinische configuratie.

Referenties

[1] Lee YC, Lim SB, Mondalek PM, et al. AAPM Medical Physics Practice Guideline 18.a: Superficial radiation therapy using low-energy kilovoltage x-rays.Tijdschrift voor Toegepaste Klinische Medische Fysica2026;27. Eerste online publicatie op 30 oktober 2026.

https://doi.org/10.1002/acm2.70857

[2] Ma CM, Coffey CW, DeWerd LA, Liu C, Nath R, Seltzer SM, Seuntjens JP. AAPM-protocol voor 40–300 kV röntgenbundeldosimetrie in radiotherapie en radiobiologie.Medische Fysica2001;28(6):868–893.

https://doi.org/10.1118/1.1374247

[3] Lee YC, Davis SD, Romaguera W, et al. Implementatie van oppervlakkige radiotherapie (SRT) met behulp van SRT-100 Vision voor niet-melanoma huidkanker in een radiotherapie-kliniek.Tijdschrift voor Toegepaste Klinische Medische Fysica. 2023;24(6).

https://doi.org/10.1002/acm2.13926

[4] Lee YC, Romaguera W, Davis SD, et al. Eerste beoordeling van de machineprestaties van een apparaat voor oppervlakkige radiotherapie gedurende drieënhalf jaar.Tijdschrift voor Toegepaste Klinische Medische Fysica. 2025;26(10).

https://doi.org/10.1002/acm2.70258